TUBERKULOSIS (TB)

PENDAHULUAN

           Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah di dunia termasuk negara berkembang seperti Indonesia. Pada anak, selain tatalaksana TB masih kurang diperhatikan, diagnosis TB masih sulit ditegakkan apalagi pada bayi kurang dari 1 tahun, sehingga under/over diagnosis dan under/over treatment sering terjadi.

            TB bukanlah penyakit yang hanya dapat diderita orang dewasa. Anak-anak pun terancam. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan terdapat lebih dari 250.000 anak menderita TB dan 100.000 di antaranya meninggal dunia. Pada orang dewasa, diagnosis pasti ditegakkan apabila menemukan kuman M. tuberculosis dalam sputum/dahak. Akan tetapi, anak-anak sangat sulit bila diminta untuk mengeluarkan dahak. Bila pun ada, jumlah dahak yang dikeluarkan tidak cukup. Jumlah dahak yang cukup untuk dilakukan pemeriksaan basil tahan asam adalah sebesar 3-5 ml, dengan konsistensi kental dan purulen.

            Masalah  kedua  adalah  jumlah  kuman  M. tuberculosis dalam sekret bronkus anak lebih sedikit  daripada  orang  dewasa. Hal itu dikarenakan lokasi primer TB pada anak terletak di kelenjar  limfa  hilus  dan  parenkim paru bagian perifer. BTA positif baru dapat dilihat bila minimal jumlah kuman 5000/ml dahak.

            Selain   itu,  gejala  klinis  TB   pada  anak  tidak   khas. Hal-hal  tersebutlah  yang  sering membuat  kita  misdiagnosis  atau  overdiagnosis.  TB  pada anak  dapat  terjadi pada usia berapa  pun,   namun  usia   paling  umum  adalah  antara  1-4  tahun.  Anak  lebih   sering  mengalami  TB  luar   paru-paru   (extrapulmonary)   dibanding   TB   paru-paru   dengan perbandingan 3:1. TB luar  paru-paru  dan  TB  yang  berat terutama ditemukan pada usia < 3 tahun. Angka  kejadian  (prevalensi)  TB  paru-paru  pada usia 5-12 tahun cukup  rendah, kemudian  meningkat  setelah  masa  remaja  di mana TB paru-paru menyerupai kasus pada pasien dewasa (sering disertai lubang/kavitas pada paru-paru).

            Selain  oleh  M. tuberculosis   dari  orang   dewasa  atau  anak  lain,  anak  dapat terinfeksi Mycobacterium bovis   dari   susu   sapi   yang  tidak  dipasteurisasi.  Infeksi  M. bovis  ini umumnya bermanifestasi sebagai TB kelenjar getah bening atau TB usus.

            Sebagian  besar  anak  yang  terinfeksi  M. tuberculosis  tidak  menjadi sakit selama masa anak-anak. Satu-satunya bukti infeksi mungkin hanyalah tes tuberkulin kulit yang positif. Kemungkinan paling besar  anak menjadi  sakit dari infeksi M. tuberculosis adalah segera setelah  infeksi  dan  menurun  seiring waktu.  Jika  anak  yang  terinfeksi  menjadi   sakit, sebagian  besar  akan  menunjukkan gejala dalam jangka waktu satu tahun setelah infeksi. Namun untuk bayi, jangka waktu tersebut mungkin hanya 6-8 minggu.  

DEFINISI

            TBC adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TBC (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru (95%), tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB milier merupakan TB ekstra paru.

EPIDEMIOLOGI

            TB bukanlah penyakit yang hanya dapat diderita orang dewasa. Anak-anak pun terancam. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan terdapat lebih dari 250.000 anak menderita TB dan 100.000 di antaranya meninggal dunia. TB masih merupakan penyakit yang sangat luas didapatkan di negara sedang berkembang seperti Indonesia, baik pada anak maupun pada orang dewasa yang juga dapat menjadi sumber infeksi.                     Menurut penyelidikan WHO dan UNICEF di daerah Yogyakarta 0,6% penduduk menderita TB dengan basil tuberkulosis positif dalam dahaknya, dengan perbedaan prevalensi antara di kota dan di desa masing-masing 0,5 – 0,8% dan 0,3 – 0,4%. Uji tuberkulin pada 50% penduduk menunjukkan hasil positif dengan perincian berdasarkan golongan umur sebagai berikut :

                                                 1 – 6 tahun        : 25,9%

                                                 7 – 14 tahun      : 42,4%

                                                15 tahun ke atas : 58,6%

   

ETIOLOGI

            Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Fraksi protein basil tuberculosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Basil TB tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun eksotoksin)

  

PATOGENESIS

GEJALA KLINIS

            Anak umumnya mengalami gejala kronis seperti batuk yang tak kunjung sembuh, demam, dan turunnya berat badan atau tidak naiknya berat badan terutama setelah menjalani program perbaikan gizi (nutritional rehabilitation).
Batuk kronik didefinisikan sebagai batuk yang tak kunjung sembuh dan tidak membaik selama lebih dari 21 hari (3 minggu). Demam di sini didefinisikan sebagai demam lebih dari 38⁰C selama 14 hari setelah kemungkinan penyebab lain dapat disingkirkan.
Walaupun TB luar paru-paru (extra pulmonary) seringkali tidak menunjukkan tanda yang jelas, beberapa tanda cukup spesifik untuk memulai pemeriksaan dan penanganan sesegera mungkin.
            Tanda fisik seperti tonjolan di tulang belakang (gibbus) atau pembesaran kelenjar getah bening leher yang tidak nyeri dengan pembentukan saluran tempat keluarnya nanah (fistula) sangat sugestif untuk TB luar paru-paru. Radang selaput otak (meningitis) yang tidak menunjukkan respon terhadap antibiotik, cairan pada rongga antara paru-paru dengan dinding dada (pleural effusion), cairan pada rongga selaput jantung (pericardial effusion), cairan pada rongga perut (ascites), pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri tanpa pembentukan fistula, pembengkakan sendi yang tidak nyeri, atau benjolan keras kemerahan di lengan/kaki (erythema nodosum) juga merupakan tanda-tanda perlunya dilakukan pemeriksaan TB lebih lanjut. Demam, berat badan turun atau tetap, serta anoreksia menempati urutan atas sebagai gejala TB pada bayi. Hal ini sesuai dengan Miller. Batuk merupakan gejala utama infeksi saluran nafas akut yang mencurigakan. TB biasanya batuk lama yang bukan karena asma atau penyakit lain seperti pertusis. Kejang pada TB berat (milier) mungkin akibat meningitis.

            Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan hepatosplenomegali. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa TB berat  (TB milier)  sebagian  besar  akan    melibatkan  organ  lain  seperti hati, limpa, dan

kelenjar getah bening.

DIAGNOSIS

           Berbagai upaya telah dilakukan untuk menentukan diagnosis TB pada anak seperti uji serologis, kultur M. tuberculosis dan lain-lain, namun masih belum mampu memastikan diagnosis secara sederhana, murah, cepat dan akurat. TB dapat menyerang semua lapisan, jenis kelamin dan usia. Bila TB terjadi pada masa bayi, diagnosis sering terlambat karena keterlambatan bayi dibawa ke petugas kesehatan dalam hal ini dokter. Tidak jarang bayi dibawa sudah dalam keadaan berat seperti TB milier atau meningitis.                  Karena sulitnya memperoleh sediaan dahak pada anak, beberapa kriteria klinis yang sederhana telah diajukan untuk mendiagnosis TB pada anak. Kriteria ini didasarkan pada kriteria WHO untuk mendiagnosis TB pada anak. Diagnosis TB ditegakkan jika diperoleh 3 dari kriteria berikut ini:

1.      Tes tuberkulin kulit yang positif

2.      Gejala kronis sesuai TB

3.      Perubahan fisik sugestif untuk TB

4.      X-ray dada sugestif untuk TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Tes tuberkulin kulit (Mantoux)

Tes tuberkulin kulit akan menunjukkan hasil positif jika seorang anak terinfeksi M. tuberculosis. Namun hasil positif tidak mengindikasikan adanya penyakit. Untuk mendiagnosis TB, tes ini digunakan bersama dengan pemeriksaan klinis dan X-ray dada. Tes tuberkulin kulit yang negatif tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis TB.

Tes ini dikategorikan sebagai positif jika ditemukan:

• Indurasi (tonjolan keras) ≥ 5 mm pada anak berisiko tinggi. Definisi risiko tinggi beberapa di antaranya adalah infeksi HIV dan kurang gizi yang berat. Kadang pada anak dengan HIV, kurang gizi yang berat, atau masalah lain yang menurunkan kekebalan tubuh, tes ini akan menunjukkan hasil negatif palsu karena kekebalan tubuh yang cukup dibutuhkan untuk memberikan reaksi terhadap tes 
• Indurasi  ≥ 10 mm pada anak lainnya, baik yang pernah menerima BCG atau tidak

2.   X-ray dada

            Pada sebagian besar kasus, X-ray dada akan menunjukkan perubahan yang tipikal untuk TB.  Gambaran  X-ray  paling  umum  adalah  memutihnya  suatu area di paru-paru dalam  jangka  waktu  yang  lama (persistent opacification)  dengan  pembesaran kelenjar getah  bening  di  pangkal   paru-paru  (hilar)  atau    di   sekitar   pangkal   saluran   udara (subcarinal). Gambaran  perubahan  di  bagian  atas  atau  tengah  paru-paru  lebih umum ditemukan  dibanding  di  bagian  bawah.  Anak  dengan  gambaran  seperti ini yang tidak membaik  setelah  pemberian  antibiotik  harus  menjalani  pemeriksaan  TB lebih  lanjut. Gambaran X-ray  dengan  titik-titik  putih  yang  tersebar  di  seluruh  paru-paru (miliari) sangat sugestif untuk TB.
            Pasien  remaja  umumnya  memiliki  gambaran  X-ray  dada serupa dengan pasien dewasa dengan adanya  cairan di rongga pleura (pleural effusion) dan memutihnya bagian puncak paru-paru dengan pembentukan lubang (cavity).
           Pemeriksaan X-ray dada berguna dalam diagnosis TB pada anak. Karena itu X-ray dada harusdiinterpretasikan  oleh radiolog atau tenaga kesehatan yang terlatih dalam interpretasi X-Ray.

3.      Tes bakteriologis

        Pada  anak,   bahan   untuk   tes   bakteriologis   dapat    diperoleh   dari     dahak, pengambilan cairan (aspirasi)  dari lambung, atau cara lainnya  seperti  biopsi kelenjar getah bening.
Pemeriksaan bakteriologis berperan penting terutama pada anak dengan:

·                                 Kecurigaan resistensi terhadap obat

·                                 Infeksi HIV

·                                 Kasus yang kompleks atau parah

·                                 Diagnosis yang tidak pasti

            Dahak   untuk   diperiksa   dengan   mikroskop  umumnya  dapat  diperoleh  pada anak ≥ 10 tahun. Pada anak di bawah 5 tahun,  dahak  sangat  sulit diperoleh dan sebagian besar  akan  menunjukkan  hasil  negatif. Seperti pada pasien dewasa, pemeriksaan dahak membutuhkan 3 sediaan:  yang diperoleh  pada  awal  evaluasi, pada pagi berikutnya, dan pada kunjungan berikutnya.
Aspirasi  cairan  lambung  dengan  selang  khusus lambung yang dimasukkan dari hidung (nasogastric tube)    dapat   dilakukan   pada   anak   yang  tidak  dapat   atau   tidak   mau mengeluarkan dahak. Cara lain yang dapat dilakukan adalah induksi dahak.

4.      Tes lain

            Pengambilan  contoh  jaringan  (aspirasi)  dengan  jarum  halus  atau  fine   needle aspiration  dapat  digunakan  untuk  membantu diagnosis TB luar paru-paru, terutama TB kelenjar getah bening. Tes  lainnya  adalah  PCR,  suatu  teknik untuk mendeteksi adanya materi genetik M. tuberculosis. Tes ini  tidak direkomendasikan untuk anak karena belum cukupnya penelitian yang dilakukan terhadap tes ini. Selain itu dalam beberapa penelitian yang telah dilakukan, metode ini menunjukkan hasil yang tidak memuaskan. Pemeriksaan rumit  lain  seperti  CT  scan  dan   evaluasi   saluran  udara  dengan  selang  khusus  yang dilengkapi kamera (bronchoscopy) juga  tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis TB anak.
            Mencoba  pemberian  obat  TB sebagai metode untuk mendiagnosis TB pada anak juga tidak  direkomendasikan. Keputusan untuk memulai pengobatan TB pada anak harus dipertimbangkan  dengan  sangat  hati-hati,  dan  jika  diputuskan untuk dilakukan,  maka anak harus menjalani pengobatan dengan jangka waktu penuh.

5.      Penggunaan Diagnostic Score Charts

       Walaupun banyak negara yang menggunakan scoring chart untuk mendiagnosis TB pada anak, tidak ada satupun yang telah diteliti secara sistematik. Karena itu, pendekatan ini harus digunakan semata-mata sebagai penyaring, dan bukan sebagai alat untuk menegakkan diagnosis. Di India, sistem ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis TB anak dalam National TB Control Program mereka.

            Di India, diagnosis TB pada anak didasarkan pada kombinasi gejala klinis, pemeriksaan dahak jika memungkinkan, X-ray dada, tes Mantoux, dan riwayat kontak.

PENATALAKSANAAN

            Pengobatan TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) dan II (Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif) memerlukan pencegahan dengan pemberian INH 5–10 mg/kgbb/hari.

            Pencegahan (profilaksis) primer anak yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+). INH minimal 3 bulan walaupun uji tuberkulin (-). Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji tuberkulin ulang menjadi (-) atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.

            Pencegahan (profilaksis) sekunder anak dengan infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC. Profilaksis diberikan selama 6-9 bulan. Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

            Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid.
Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.

            Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.

TB berat (milier dan meningitis TBC)
	INH	: 10 mg/kgbb/hari
	Rifampisin	: 15 mg/kgbb/hari
	Dosis prednisone	: 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)

PENCEGAHAN

1. BCG

           Diseluruh  dunia,  untuk  mencegah  TB  pada  anak  yaitu dengan memberikan vaksin BCG  (bacile Calmett-Guerin) . Imunisasi  BCG  diberikan  pada usia 2 bulan. Dosis untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan intrakutan daerah insersi otot deltoid kanan. Bila BCG diberikan lebih dari 3 bulan sebaiknya dilakukan uji tuberculin  dulu. Insiden  TB   anak  yang   mendapat  BCG   berhubungan  dengan kualitas  vaksin  yang  digunakan,  pemberian  vaksin,  jarak   pemberian   vaksin  dan intensitas   pemaparan   infeksi. BCG   efektif  terutama  untuk mencegah TBC milier, meningitis   dan   spondilitis  TBC   pada   anak   sedikitnya 75%.  BCG ulangan tidak dianjurkan mengingat efektifitas perlindungannya hanya 40%, sekitar 70% TBC berat mempunyai   parut   BCG.  BCG   relative   aman,   jarang   ada  efek  samping serius, yang sering   diketemukan  ulserasi  lokal  dan  limfadenitis  dengan insidensi 0,1-1%. kontraindikasi pemberian imunisasi BCG : defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar.
2. Kemoprofilaksis

            Kemoprofilaksis   primer   bertujuan   untuk mencegah terjadinya infeksi TBC pada anak,  diberiikan   INH  dengan  dosis  5-10 mg/kg BB/ hari, dosis tunggal, pada anak yang kontak dengan TBC menular, terutama dengan BTA  sputum positif, tetapi belum  terinfeksi ,  belum  pernah   kemasukan   kuman  (uji tuberkulin negatif). Obat dihentikan jika sumber kontak  sudah tidak  menular lagi dan anak ternyata tetap tidak terinfeksi (sesudah uji tuberkulin ulangan).
            Kemoprofilaksis   sekunder  mencegah   aktifnya  infeksi  sehingga anak tidak sakit,  diberikan  pada  anak  telah  terinfeksi,  tetapi  belum  sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, klinis dan radiologis normal. Anak yang mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita8, menderita morbili, varisela, dan pertusis, mendapat obat imunosupresif  yang  lama  (sitotastik  dan  kortikosteroiid),  usia  remaja,  dan infeksi TBC paru, konversi uji tuberkulin dalam jangka waktu kurang dari 2 bulan.

PROGNOSIS

            Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertussis, diare yang berulang dan lain-lain. Bila cepat terdeteksi penyakit ini dapat dicegah untuk menjadi TB

yang berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hassan Rusepno, Alatas Husein, at al editors. TB Milier dalam Tuberkulosis pada Anak : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak vol 2. 4 th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran UI ; 1985. p. 573-84.
2. Raekiansyah Muhareva. Meracik Ulang vaksin BCG. Laboratorium bioteknologi departemen mikrobiologi : Fakultas Kedokteran UI ; 2005.
3. Maria Angela. Patogenesis TB dan Vaksinasi BCG [online]. [cited 2004 May 20] ; Available from http://www.mldi.or.id
4. Pengobatan TBC [online] ; Available from http://www.meprofarm.com
5. Setyaningsih Endang, Mamahit. AIDS dan TB, Siapkah Kita Menghadapi Beban Ganda. Harian Kompas, 2004.
6. Sandra. Informasi Singkat Tentang TB Anak. Multiply, Inc, 2007.
7. Agnes. Waspadai Penyakit TB Paru : Seorang Penderita Dewasa Bisa Menulari Sepuluh Anak [online]. [cited 2004 Maret 28] ;Available at http://www.pikiran rakyat.com/0304/28/02.htm
8. Bakhtiar dr. Kuman TB Mudah Serang Selaput Otak Anak. Pikiran Rakyat Cyber Media, 2002.
9. TB pada Anak. Available at URL:http//www.medlinux.blogspot.com
10. Itqiyah Nurul dr. TB. [online]. [cited 2006 Desember 31] ; Available at http://webmaster.com
11. Penyakit TB. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, 2002.
12. Supriyatno B, Nastiti, Noenoeng R, Budiman I, Said M, Setyanto B Darmawan, eds. Cermin Dunia Kedokteran no. 137, 2002.
13. Mulyono D, Santoso Imam D. TB Milier dengan Tuberkuloma  Intrakranial. Cermin Dunia Kedokteran no. 115, 1997.
14. Andra. TB pada Anak : The Great Imitator. Majalah Farmacia, vol. 6 no. 10, Mei 2007.